Архив рубрики: Ваше здоровье

История развития хирургического лечения сколиоза

История развития хирургического лечения деформаций позвоночника неразрывно связана с становлением хирургии позвоночника, а она в свою очередь продвигала три основные задачи: декомпрессию, стабилизацию и восстановление оси позвоночника.
Без понимания прошлого невозможно оценить достижения настоящего. Основные приемы и методы лечения деформаций позвоночного столба были разработаны в XX веке. Однако, важно понимать, что предшествующий период в несколько тысяч лет позволил изучить особенности анатомии и биомеханики позвоночника, оценить результаты первых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств.

Во времена античности не проводили открытых операций на позвоночнике. Несмотря на это, дошедшие до нас сведения говорят о том, что античные врачи понимали основные принципы анатомо-биомеханических особенностей позвоночника. В индийских трактатах (3500-1800 до н.э.) встречаются изображения процедур осевого вытяжения для исправления горба. Hippocrates (460–375 до н.э.) среди прочих патологий выделял сколиоз. Claudius Galenus (130-200 н.э.) использовал в своих работах термины кифоз, лордоз и сколиоз, предлагал методики консервативного лечения.

Avicenna (981-1037 н.э.) в своей знаменитой книге «Канон врачебной науки» описал особенности анатомии позвоночника, а так же процессы сгибания, разгибания, бокового изгиба и ротации позвоночника. 

Giovanni Alfonso Borelli и его представления о биомеханике человеческого тела
После периода упадка Темных веков в Европе наступила эпоха Возрождения. Работы Leonardo Da Vinci (1452-1519 н.э.), Andreas Vesalius (1514-1564 н.э.) и Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679 н.э.) подготовили почву для формирования раннего периода хирургии позвоночника.

В XIX веке появились первые сообщения об успешных декомпрессивных операциях на позвоночнике. На рубеже XIX-XX веков стали проводится попытки стабилизации позвоночника. Первоначально стабилизация позвоночника проводилась для предотвращения развития неврологического дефицита после травмы позвоночника. Позже стабилизация проводилась для предотвращения прогрессирования сколиотической деформации.  Стабилизация заключалась в фиксации различными скобами и лентами задних структуры позвонков и дополнялась проведением спондилодеза (сращение позвонков).  

Идея проведения костной пластики для создания спондилодеза принадлежит Fred Albee и Russel Hibbs, которые в 1911 году независимо друг от друга опубликовали свои работы. Костную пластику они применяли для предотвращения развития деформации позвоночника на фоне туберкулезного спондилита. John Cobb (1948) изобрел метод измерения сколиотической дуги на рентгенограмме, который используется по сей день. Он опубликовал результаты лечения 672 больных, которым выполнялся задний спондилодез за период более чем 15 лет. Псевдоартроз был выявлен всего в 4,3 % случаев. Cobb подчеркивал необходимость использования большого количества костных трансплантатов, а в послеоперационном периоде требовал соблюдения постельного режима в течение 6–9 месяцев.

Paul Harrington по праву считается отцом основателем современных систем стабилизации позвоночника. В 1945 году после службы в армии во время Второй Мировой войны Harrington занимался ортопедией в Хьюстоне, штат Техас. Во время своей практики Harrington столкнулся с проблемой полиомиелита, который принял в те времена характер эпидемии. У пациентов полиомиелит часто сопровождался развитием сколиотической деформации, что в свою очередь влияло на функцию сердечно-сосудистой системы. Наличие сердечной патологии означало, что применение стандартных техник лечения деформаций было невозможно у таких больных. Кроме того, в 1941 году Американская Ассоциация Ортопедов опубликовала отчет о результатах лечения 425 случаев идиопатического сколиоза. Отчет был довольно обескураживающим. Среди всех пациентов у 69% деформация продолжала прогрессировать после стабилизации с помощью скоб и спондилодеза, у 31% наблюдались удовлетворительные результаты. 

Именно на этом мрачном фоне результатов стабилизации позвоночника Harrington начал свою работу. К 1960 году Harrington разработал метод на основе крючков и стержней из нержавеющей стали, конструкция могла работать на сжатие и растяжение, что было одинаково полезно для лечения деформаций и травм позвоночника. Метод Harrington позволял превосходно исправлять фронтальную деформацию, но, к сожалению, у некоторых пациентов развивался сагиттальный дисбаланс, который назвали «синдром прямой спины».

Модифицированный дистрактор Харрингтона

В 1976 году Eduardo Luque разработал метод сегментарной инструментализации позвоночника в основе которого лежал принцип боковой трансляции позвонков. Стержни фиксировались дистально и проксимально, затем позвонки подтягивались с помощью субламинарной проволоки к стержням, таким образом исправлялась деформация во фронтальной плоскости. Метод Luque обеспечивал лучшее сохранение лордоза и кифоза по сравнению с техникой Harrington.

Yves Cotrel и Jean Dubousset в 1984 году предложили систему для многоплоскостной коррекции деформации позвоночника. Система представляла собой разнонаправленно действующие крюки, адаптированные к различным анатомическим структурам, крепящиеся к полужестким стержням, которые, в свою очередь, соединялись поперечными коннекторами с формированием жесткой рамочной структуры. Помимо дистракции и контракции, коррекция осуществлялась путем «деротирующего маневра». Все вместе это давало надежную трехплоскостную коррекцию, исключающую необходимость внешней иммобилизации. В дальнейшем инструментарий, носящий имя обоих авторов – Cotrel-Dubousset (CD), постоянно модифицировался, в конструкцию добавлялись новые элементы.
С 90-х годов XX века предпочтение стали отдавать транспедикулярным системам, которые обеспечивали более легкую коррекцию деформации позвоночника. Se Suk (1994) разработал метод деротации тел позвонков с помощью специализированного инструментария, который присоединялся во время операции к транспедикулярным винтам.


Применение остеотомии для коррекции деформации позвоночника стало возможным после прогрессирования методик анестезиологии. Smith-Petersen предложил в 1945 году методику коррекции кифотической деформации на фоне анкилозирующего спонидилита. Smith-Petersen остеотомия (SPO) заключалась в удалении фасеточных суставов, задних связок и коррекции деформации за счет мобильности межпозвоночных дисков. В 1984 Eivind Thomasen описал остеотомию ножек позвонка (pedicle subtraction osteotomy (PSO)) для лечения ригидных деформаций позвоночника. Методика состояла из удаления ножек и клиновидной резекции части тела позвонка.

Gill B.J. et al., 2008

Развитие хирургической техники вызвало необходимость разработки специальных классификаций. В 1983 году Howard King внедрил классификацию для идиопатического сколиоза, которая позволяла применять метод Harrington для фиксации деформации позвоночника. Lawrence Lenke (2001) разработал классификацию, в которой учитывалась структура сколиотической дуги, ее величина, подвижность и положение. Классиф
икация Lenke позволила применять селективную фиксацию сколиотической деформации позвоночника.

В XXI веке активно стала развиваться хирургия деформаций позвоночника у пожилых. Большое внимание было уделено проблеме сагиттального баланса и качеству жизни пациентовс деформацией позвоночника. Изучению позвоночно-тазовых взаимоотношений были посвящены работы Jean-Yves Lazennec, Pierre Roussouly, Jean-Charles Le Huec. Исследования в области биомеханики позвоночника проведенные Jean-Pierre Farcy, Frank Schwab, Virginie Lafage совместно с Обществом по Изучению Сколиоза (Scoliosis Research Society (SRS)) привели к созданию классификации деформаций позвоночника у взрослых SRS-Schwab. Классификация SRS-Schwab уделяла большое внимание изменению сагиттального баланса и взаимоотношениям позвоночникаи таза.

Развитие отечественной хирургии позвоночника шло в том же направлении, что и во всем мире. С первых десятилетий ХХ века начали формироваться научные школы, возглавляемые ведущими учеными страны. Одним из первых отечественных хирургов, который проводил оперативные вмешательства при ригидных сколиозах был Р.Р. Вреден, первые доклады о проведении своих операций он сделал в 1924 году. Хирургическая операция, заключалась в резекции задне-боковых отделов не менее пяти ребер на месте выпячивания, включая их головки; у взрослых дополнялась пересадкой одного из удаленных ребер к остистым отросткам позвонков. Первая операция на передних отделах позвоночника была выполнена В.Д. Чаклиным (1933). Это был вентральный спондилодез L5–S1 позвонков, произведенный по поводу истмического спондилолистеза и предваренный дорсальной декомпрессией невральных структур, вероятно, первое в истории двухэтапное вмешательство. В те годы В.Д. Чаклин работал в Свердловске, но его с полным основанием можно считать основоположником отечественной вертебрологии и главой московской научной школы. Именно В.Д. Чаклину принадлежит идея вентральной стабилизации позвоночника при сколиозе. В практическом плане он осуществил ее при деформациях в поясничном отделе, но считал необходимой и при грудных локализациях искривления. 

В течение многих лет этиологическими аспектами сколиоза занималась Е.А. Абальмасова (1976). Руководителем первого в стране отделения хирургии позвоночника (ЦИТО) А.И. Казьминым (1981) предложена оригинальная теория развития идиопатического сколиоза и на ее основе – двухэтапный метод хирургического лечения, включающий дискэкт

Баланс позвоночника

Баланс — это равновесие элементов, которые выстраивают ось позвоночника.

В вертебрологии баланс позвоночника одно из важнейших понятий, так как сбалансированность позвоночника напрямую влияет на результат лечения.

Форма нашего позвоночника появилась в результате эволюции. Сходный по структуре позвоночник мы можем увидеть и у наших родственников — крупных обезьян, которые тоже могут принимать вертикальное положение и ходить на задних лапах, правда, не долго [1].
Читать →

Кризис подросткового возраста: не мешайте ребенку вас ненавидеть

Кризис подросткового возрастаПодростковый кризис, пожалуй, известен даже больше чем кризис трехлеток, что имеет вполне логичное обоснование: ребенок трех лет переживает свой кризис в семье, а подросток имеет уже обширные контакты и менее подконтролен родителям. Смертность среди подростков очень высока, потому что они исследуют не только окружающий мир, но и пределы своих возможностей, зачастую переоценивая свои силы.

Психо-физиологические предпосылки развития подросткового кризиса

Подростки ничему не верят на слово, предпочитая, как и трехлетки, проверять все своими действиями. Но если дети трех лет все время находятся на глазах родителей, которые могут оценить степень риска того или иного действия, которое собирается выполнить ребенок, то подростки предпочитают общаться со своими сверстниками и родители иногда даже и не догадываются о том, чем занимается он днем, поэтому не могут корректировать его поведение и вовремя предотвратить трагедию.

Часто дети этого возраста гибнут на стройках, тонут, попадают под машины. Они катаются на крышах электричек, цепляются к автобусам, пытаются совершить перелет, забираясь в технические отсеки самолетов, переплывают «на спор» широкие водоемы и прыгают со строительных стропил. Подростки пытаются соорудить взрывные устройства, собрать самодельную ракету, изучить пределы собственных возможностей. Подростковый возраст – возраст первой глубокой любви: пылкой, непосредственной и жестокой, которая не прощает обид и непонимания, что вызывает детские суициды. Именно в этом возрасте каждый ребенок определяет свое место в жизни, свою социальную позицию, которая потом не меняется в течение всей жизни.

Проявления подросткового кризиса

В отличие от других возрастных кризисов, кризис подросткового возраста развивается постепенно, проявляясь нарастающим непослушанием и дерзостью. Поэтому родители практически всегда затрудняются сказать, когда конкретно их послушный и просто «золотой» ребенок превратился в ершистого и огрызающегося. Ребенок, как и в три года, начинает демонстрировать свою независимость и самодостаточность, но проявляется она уже совсем по-другому: он не подчиняется правилам поведения ни семейным, ни школьным – может не ночевать дома, приходя домой закрываться в своей комнате, прогуливать уроки, войти в состав молодежной группировки или секты. Подростки очень ранимы и внутренне сильно переживают то, что с ними происходит. Если ребенок дерзит и огрызается – он все же идет на контакт со взрослыми и это не так плохо. А вот если ребенок закрывается в отдельной комнате и предпочитает молчать – это более трудная ситуация. В любом случае, кризис подросткового возраста обусловлен самой природой человека, результаты его преодоления очень важны для становления личности, поэтому родителям нужно быть к нему готовыми.

Как помочь подростку пережить кризис

Зачастую, ребенок и сам не понимает, что с ним происходит, поэтому начинающийся кризис является большим сюрпризом и для него самого. Родители, как более опытные люди, должны заранее подготовиться к этому кризису и сделать все возможное, чтобы он стал стартом для успешной жизни своего ребенка. Подготовка к кризису начинается с рождения ребенка. Родители должны стремиться обеспечить полное взаимопонимание с ним на всех стадиях его развития, быть друзьями, теми людьми, которые все поймут, простят и неизменно – любят. Нужно быть в курсе всех событий, происходящих с ребенком и вокруг него, знать его друзей, приглашать их в гости, организовывать совместные мероприятия, которые, действительно, вызывали бы интерес у подростков. Очень хорошо, если к этому возрасту у ребенка появится кумир, с правильно ориентированным поведением, так как именно на него будет равняться ребенок, выстраивая свою жизнь, а родители могут являться кумиром соседского ребенка, но не своего. Роль кумиров могут выполнять старшие братья и сестры, но чаще ими оказываются люди, которых часто демонстрируют по телевизору.

Если подросток начал проявлять несвойственное для него поведение – не спешите лезть к нему с расспросами, так как это только усугубит ситуацию. Сначала посетите школу, пообщайтесь с его друзьями – выясните причину и аккуратно действуйте.

Самое главное – всегда любите своего ребенка и понимайте его, тогда энергия подросткового возраста будет направлена в то русло, которое выведет ребенка на позиции лидера, а про кризис никто и не вспомнит.

Купить спортпит: основные виды и задачи добавок

Сегодня люди, занимающиеся бодибилдингом и фитнесом, могут улучшать свои результаты при помощи пищевых добавок. Наибольшее распространение у атлетов возымели следующие виды спортпита:

* Протеин составляет, пожалуй, большую часть всего товарного предложения витрин. В сущности, это белок – ключевое вещество для строительства мускулов. От состава, происхождения и бренда производителя зависит цена протеина. Сывороточные продукты наиболее часто употребляются, так как превосходно усваиваются. Читать →

Стадирование опухолей позвоночника

Принципиально выделяют первичные и вторичные опухоли позвоночника на основании первичной локализации очага. Первичные опухоли разделяются на доброкачественные и злокачественные новообразования. Доброкачественная опухоль не проявляет способности к метастазированию, в то время как злокачественная опухоль потенциально может давать метастазы. В обновленной классификации ВОЗ была выделена группа промежуточных (с локально агрессивным ростом) опухолей, способных к озлокачествлению. 



Деление вторичных опухолей позвоночника на метастатические и условно-контактные мотивировано первичной локализацией опухоли. Первый вариант обусловлен формированием опухолевого депозита в позвонке в результате гематогенной или лимфогенной диссеминации первичной опухоли из другого органа или позвонка; особым вариантом являются skip-метастазы («прыгающие» метастазы внутри пораженного опухолью позвонка). Второй – прорастанием в позвоночник опухоли, первично расположенной в паравертебральных органах и тканях. Среди метастических поражений отдельно выделяют опухоли с неустановленной первичной локализацией (CUP-синдром, сancer of unknown primary origin).

В основе стадирования опухолевого процесса лежит степень распространения опухоли в организме и пораженном органе. Boriani et al. (1997) предложил хирургическую систему стадирования, основанную на работах Enneking et al. (1980). Стадии основаны на наличии капсулы (псевдокапсула), агрессивности поражения, «прыгающих» метастазов, экстраоссальном росте и отдаленных метастазах.

Классификация Enneking


На настоящее время широкое распространение получили анатомические классификации опухолей позвоночника, которые позволяют описать не только распространенность поражения, но и наметить предполагаемый план резекции очага. Среди анатомических систем наиболее популярны классификация Tomita и модифицированная Weinstein-Boriani-Biagini (WBB).

Классификация Tomita


В основу системы Tomita легли наиболее часто встречающиеся варианты распространения опухоли в горизонтальной плоскости и в краниокаудальном направлении. 


Модифицированная анатомическая классификация WBB адаптирована для оценки опухоли на основании КТ и МРТ (имеет ту же ориентацию). 

Классификация WBB: слева – шейный отдел, справа – грудной, поясничный отделы позвоночника.
Принципиально она основана на секторальном и уровневом делении поперечного среза позвоночника. Секторально позвонок разделен на 12 частей: 5-8 тело позвонка, 4 и 9 – ножки позвонка, 3-10 дуга позвонка. Так же на поперечном срезе были выделены следующие уровни: А – экстраоссальное распространение; B – поверхностный переферический отдел кости; C – глубокая внутрикостная (центральная) локализация, прилежащая к позвоночному каналу; уровни B и C были выделены с учетом интраорганной микроциркуляции; D – экстраоссальное эпидуральное распространение; E – интрадуральное распространение опухоли; F (только для шейного отдела) – поражение опухолью канала позвоночной артерии. При наличии отдаленных метастазов вводится обозначение M.

Классификация опухолей костей ВОЗ 2013

Дифференциальная диагностика патологических переломов на фоне опухоли и остеопороза на основании МРТ

Автор: Никита Заборовский
Дата публикации: 2016-05-19T16:02:00.001+03:00

Кларитин – противопоказания обязательно нужно соблюдать

кларитин противопоказанияКларитин – это противогистаминное лекарственное средство длительного действия, которое не вызывает торможения центральной нервной системы, как некоторые другие препараты этого ряда. Применяется кларитин для лечения и профилактики аллергических заболеваний и аллергических реакций. Этот препарат имеет и несколько противопоказаний.

Основное и побочное действия кларитина

Кларитин является блокатором Н1-рецепторов гистамина, то есть он не допускает попадания в кровь гистамина, который является основным действующим веществом аллергических реакций. Основное действие кларитина — противоаллергическое, противозудное и противоэкссудативное. Кларитин снижает проницаемость мелких кровеносных сосудов и склонность гладкой мускулатуры кровеносных сосудов и внутренних органов к повышенной сократимости, а значит, развитие отека тканей.

При приеме внутрь в виде таблеток или сиропа кларитин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте и уже через полчаса начинает действовать. Действие его длится в течение суток (а значит, принимать его можно раз в сутки), после чего он выводится из организма с мочой и калом, предварительно разлагаясь на метаболиты в печени.

Кларитин имеет и некоторое побочное действие, которое проявляется не у всех больных. Обычно кларитин хорошо переносится и побочные эффекты его никак не проявляются. Побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (ЦНС) – это головная боль, повышенная утомляемость, вялость, сухость во рту. У детей побочные эффекты со стороны ЦНС встречаются реже, чем у взрослых, тем не менее, иногда и у них появляются головная боль, повышенная возбудимость или, напротив, заторможенность.

Со стороны желудочно-кишечного тракта могут развиваться такие побочные эффекты, как тошнота, боли в желудке. Иногда на фоне приема кларитина развиваются нарушения функции печени.

У взрослых могут появиться приступы сердцебиения, сыпь на коже аллергического характера, облысение.

Противопоказания для приема

Кларитин – это нетоксичный препарат, который имеет мало противопоказаний. Основным противопоказанием является повышенная чувствительность к компонентам препарата. Проявляться такая повышенная чувствительность может в виде аллергических и неаллергических реакций, которые имеют похожие симптомы, но разные механизмы развития. Но в любом случае при появлении подозрения на повышенную чувствительность кларитин применять нельзя: в следующий раз реакция может быть гораздо более сильной и даже угрожать жизни больного.

Нельзя применять кларитин также во время кормления ребенка грудью, так как его активные метаболиты (продукты распада) выделяется с молоком матери, а детям до двух лет его применять нельзя. Поэтому при необходимости назначения кларитина нужно на время прервать грудное вскармливание.

Производители никак не объясняют тот факт, что кларитин не назначается детям до двух лет. Очевидно, это связано с отсутствием клинических испытаний на детях раннего возраста.

С осторожностью кларитин рекомендуется назначать во время беременности – на этом контингенте больных клинические испытания также не проводились. Но и прямых противопоказаний для назначения кларитина беременным нет: этот вопрос передан на усмотрение лечащего врача, который должен решить, насколько необходим кларитин беременной женщине в той или иной ситуации. Применять кларитин во время беременности можно только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Также с осторожностью кларитин должен назначаться больным с заболеваниями печени и почек, которые сопровождаются снижением их функции. Это объясняется тем, что в печени кларитин разлагается на метаболиты, а через почки (так же, как и через кишечник) он выводится из организма. При снижении функции этих органов кларитин начнет задерживаться в организме, что может привести к передозировке. В этой ситуации рекомендуется назначать кларитин в рекомендуемой дозировке, но не ежедневно, а через день.

Передозировка

Передозировка кларитина проявляется в виде усиления всех побочных эффектов: появляются значительные головные боли, вялость, заторможенность, сильная сухость во рту. Могут появиться тошнота и боли в верхней части живота. Возможны нарушения функции печени, что еще больше усилит явления передозировки.

При появлении таких симптомов необходимо промыть желудок физиологическим раствором (0,9% раствором хлористого натрия или поваренной соли), после чего дать принять больному несколько таблеток активированного угля.

Кларитин имеет мало противопоказаний для применения, но все их нужно учитывать.