Никогда нельзя преувеличить возможные последствия хрипоты (охриплости голоса). Если она устойчиво удерживается у пожилых людей, злоупотребляющих алкоголем и много курящих, то это может прямо указывать на рак гортани. Стридорозное (шумное) дыхание в покое может быть предвестником запущенных опухолей гортани, что является критическим состоянием, которое требует неотложной помощи.

Когда хрипота сочетается с затрудненным дыханием, то причиной может быть паралич голосовых складок или опухоль. К благоприятным причинам относится ларингит, связанный с вирусной инфекцией или перегрузкой голоса. Данные анамнеза, такие как затрудненное глотание, диспепсия, изжога, перенесенные интубация или торакальные операции могут помочь установить диагноз. Поэтому врачи часто включают косвенную ларингоскопию к клиническому обследованию больного.

Несмотря на то, что хриплость голоса является общеизвестным симптомом и часто появляется после простуды или очевидного перенапряжения голоса, поспешные результаты обследований стараются не делать. Хрипота также может вызываться и другими патанатомическими или патофизиологическими нарушениями, некоторые из которых могут быть потенциально фатальными. Прицельный анамнез в сочетании с обследованием, которое включает тщательный осмотр гортани, позволит достичь правильных результатов обследований.

Анатомия и физиология голосообразования (фонации)

Гортань, которая состоит из хрящевого каркаса, мышечных компонентов и внутренней слизистой, содержится в шее с помощью прикрепленных к ней ключиц, подъязычной кости и нижней челюсти. Внешние мышцы гортани обеспечивают ее вертикальные движения, например, при акте глотания, а внутренние мышцы помогают выполнять основные функции гортани: защитную, дыхательную и фонаторную (голосовую).

В полости гортани размещена голосовая щель (rima glottidis), которая образована настоящими голосовыми складками и содержится между ними (в поперечном сечении она имеет треугольную форму). Есть две формы движения настоящих голосовых складок; большие постуральные движения, с помощью которых складки смыкаются в срединном положении, и колебания слизистой оболочки, в результате чего образуется звук. Во время дыхания настоящие голосовые складки отведены, а во время голосообразования (фонации) они находятся в срединном положении.

Фонация является следствием прохождения воздуха через голосовую щель во время выдоха. Вследствие такого движения воздуха вертикальные колебания слизистой медиальной поверхности голосовых связок образуют звук. Во время фонации колеблется только слизистый слой складок, такие вибрирующие движения не зависят от мышц, расположенных ниже.

Причины, диагностика, лечение хрипоты (охриплости голоса)

Любой патологический процесс, который изменяет постуральные движения настоящих голосовых складок или нарушает колебания слизистой, может изменять качественные характеристики голоса — от незначительной хрипоты (шероховатость, осиплость, грубость) до полного его отсутствия (афония). Через описанные механизмы к охриплости голоса могут привести различные болезни.

При диагностике хрипоты врач начинает с анамнеза. Он собирает полный медицинский, в том числе хирургический анамнез, обращает особое внимание на патологию уха, горла и носа. Тщательно собранный анамнез у больных может сразу привести врача на предварительный диагноз. К анамнезу обычно включают выяснение следующих моментов: возраст больного, продолжительность симптомов, наличие дисфагии и / или боли при глотании, нарушение дыхания, рефлюкс, курение, употребление алкоголя, профессиональные вредности, хирургические вмешательства или интубации в прошлом, аллергия, профессия и хобби.

Возраст больного. Хрипота менее распространена среди детей. Однако когда у ребенка изменен голос, то это обычно случается при болезнях с благоприятным прогнозом, таких как вирусная инфекция, узелки «крикунов» или папиллома гортани. Вероятность злокачественного процесса возрастает с возрастом.

Продолжительность симптомов. Кратковременная хрипота, которой непосредственно предшествуют такие причины, как простуда или громкое переживания во время футбольного матча, связывается с воспалительным процессом. Опасения относительно возможного злокачественного процесса обычно возникают при прогрессирующей хрипоте в течение более трех недель у лиц старшего возраста.

Дисфагия или одинофагия (боль при глотании). Причиной болевого или затрудненного глотания может стать механическая обструкция (например, опухоль гортани или гортаноглотки), но подобные признаки могут возникать и при гастроэзофагеальном рефлюксе и при рефлюкс-ларингите. Наличие в анамнезе изжоги или диспепсии повышает вероятность последнего диагноза. Если недавно больному стало трудно глотать только жидкую пищу, что сочетается с аспирацией пищи и удушьем, то это может быть следствием одностороннего паралича голосовой складки.

Затруднение дыхания при стенозе верхних дыхательных путей. Выраженность затрудненного дыхания может колебаться от одышки при физической нагрузке до стридорозного дыхания в покое. Возможны две причины такого состояния: паралич обеих голосовых складок, которые при этом занимают срединное положение, или обструкция голосовой щели патологическими образованиями, происходящими из одной или обеих голосовых складок. При значительной обструкции, которая вызывает стридорозное дыхание в покое, нужна неотложная медицинская помощь.

Курение и злоупотребление алкоголем. Ежегодно 7000 американцам выполняется ларингэктомия (полное удаление гортани) по поводу запущенного рака гортани. У большинства из этих больных в анамнезе оказывается длительный период курения и злоупотребления алкоголем. У старших лиц с хриплым голосом длительный «алкогольный и табачный» анамнез требует углубленного и тщательного обследования.

Профессиональная предрасположенность. Лица голосовых профессий (учителя, певцы, адвокаты и др.) склонны к ларингитам вследствие чрезмерного или неправильного использования голоса.

Хирургические вмешательства или интубации в прошлом. Важным в анамнезе является выявление хирургических вмешательств на шее или грудной клетке. Вследствие таких операций могут травмироваться поворотные гортанные нервы, что приводит к параличу настоящих голосовых складок и, соответственно, к хрипоте. В результате эндотрахеальной интубации может возникнуть механическое повреждение слизистой оболочки голосовых складок. Во время длительной интубации эндотрахеальная трубка, которая находится в задних отделах голосовой щели, может вызвать язвы слизистой черпаловидных хрящей, что потом приводит к образованию гранулемы и охриплости голоса.

Повышение давления в манжете эндотрахеальной трубки может привести также к сжатию возвратных гортанных нервов, что приводит к параличу голосовых складок. Вследствие использования манжеток с пониженным давлением такой тип поражения теперь случается реже.

Вообще, список причин, вызывающих охриплость голоса, достаточно большой. Частой причиной охриплости голоса является воспаление в результате вирусной инфекции верхних дыхательных и пищеварительных путей (вирусный ларингит). Причиной ларингита могут быть такие виды вирусов (в порядке возрастания тяжести поражения): вирусы простуды (common cold virus), аденовирусы, вирусы гриппа или парагриппа.

При осмотре гортанным зеркалом часто просматривается покраснение и отек или только настоящих голосовых складок, или также с распространением на всю надголосовую щель, включая черпаловидные мышцы, ложные голосовые складки и надгортанные складки. Вирусный ларингит обычно проходит сам, однако следует соблюдать полное молчание и пить много жидкости.

Ларингит вследствие перенапряжения голоса. Еще одной причиной хрипоты является чрезмерное или нехарактерное использование голоса, громкий крик, переживание или пение. Ларингоскопическая картина и лечебная тактика такие же, как и при вирусном ларингите.

Узелки настоящих голосовых складок (узелки певцов, узелки крикунов). Эти доброкачественные двусторонние симметричные воспаления вдоль края настоящих голосовых складок являются следствием хронической перегрузки голоса. Они возникают в месте максимальной вибрации голосовых складок. На ранней стадии образования узелков гистологически они представляют собой отек и грануляционную ткань, подвергаются обратному развитию. Со временем происходят фиброзные изменения с рубцеванием собственной пластинки (lamina propria) слизистой оболочки. При осмотре гортани два узелка касаются при смыкании голосовых складок. В зависимости от стадии процесса цвет узелков меняется от ярко-красного до серовато-белого. Появляется полоска слизи поперек голосовой щели, иногда можно увидеть рельефные кровеносные сосуды сверху голосовых складок и на основе каждого узелка. Образование звуковых колебаний также затрудняется локальным отеком.

Таких больных направляют к фониатру. Лечение состоит из модификации режима и тембра голоса. Вследствие тщательного и постоянного фониатрического лечения узелки обычно рассасываются. Иногда применяется хирургическое лечение. Если есть сомнения при постановке диагноза, то больного направляют к отоларингологу.

Полип голосовых складок. Обычно это одностороннее доброкачественное образование, которое возникает только в настоящей голосовой складке. Считается, что полип на ножке является следствием однократной перегрузки голоса (голосовой травмы). В анамнезе отмечают случай чрезмерного использования голоса, крик или перенапряжение голоса. Односторонний полип может приводить к диплофонии (одновременное образование звука двух различных частот), что является следствием различных частот колебаний каждой из складок. Для установления диагноза достаточно косвенной ларингоскопии.

Лечением выбора является микроларингоскопическое удаление полипа голосовой складки под общим обезболиванием. Для предотвращения случаев неправильного использования голоса, которые лежат в основе возникновения этой патологии, обязательно дооперационное и послеоперационное фониатрическое лечение.

Отитом называется воспалительное заболевание уха. По локализации он бывает наружный и внутренний, по течению острый и хронический. Диагноз хронического отита правомерен в случае частых, не менее 4 раз в год обострений или продолжительности заболевания более одного месяца.

Отдельно выделяют воспаление внутреннего уха – лабиринтит. Отит довольно распространенное заболевание в любом возрасте, но наиболее подвержены этому заболеванию дети в возрасте 7-12 лет. Наиболее частые возбудители отита: стафилококк, синегнойная палочка, стрептококк, при снижении иммунитета может развиться грибковое поражение – отомикоз. Редко встречаются отиты неинфекционной природы, связанные с аллергическими реакциями, экземой, себореей.

Причины и симптомы наружного отита

В зависимости от распространения воспалительного процесса наружный отит может протекает в двух формах: локальный (ограниченный) в виде фурункула и разлитой (диффузный). Наиболее часто фурункул наружного уха формируется при микротравматизации кожи наружного слухового прохода, попадании туда воды, вызывающей разжижение ушной серы и создающей благоприятные условия для развития инфекции. Предрасполагающими факторами являются переохлаждение, острые респираторные инфекции, снижение иммунитета, жирный тип кожи, сахарный диабет. Наружный отит может развиться при переходе процесса из среднего уха при его воспалении.

Фурункул – это небольшой абсцесс, возникающий в результате воспаления волосяного фолликула, сальной железы и рядом расположенной подкожной клетчатки, вызываемого золотистым стафилококком. Фурункул выглядит как болезненный инфильтрат на гиперемированном основании, который постепенно превращается в пустулу (гнойник) с некротическим стержнем в центре. При прорыве фурункула происходит отхождение гнойных масс и заживление поврежденной кожи путем рубцевания.

Разлитой наружный отит

Отличается распространением воспаление по подкожной клетчатке наружного слухового прохода. Наиболее часто встречается при попадании в ухо воды, вследствие чего нарушаются защитные свойства ушной серы и распространение инфекции, нередко с распространением воспалительного процесса на барабанную перепонку. Больные жалуются на боли в ухе, зуд, заложенность пораженного уха. При осмотре отмечается гиперемия, отек тканей и связанное с этим сужение слухового прохода, выявляются серозные или гнойные выделения. Надавливание на козелок или потягивание за ушную раковину вызывает усиление болей.

Лечение наружного отита

Лечение локального наружного отита. Как правило, фурункул наружного слухового прохода не требует специального лечения. Кожу вблизи воспалительного инфильтрата предохраняют от контакта с водой и грязными руками, обрабатывают борным спиртом. Для ускорения выздоровления иногда применяют УФО, УВЧ, синюю лампу. По показаниям — антибиотики, активные в отношении стафилококка. Прием витаминов. Процесс в большинстве случаев завершается в течение 7-8 дней.

Лечение диффузного наружного отита. Симптоматическая терапия заключается в назначении обезболивающих препаратов (анальгин). Этиотропное и патогенетическое лечение назначается отоларингологом после осмотра и включает санацию наружного слухового прохода, назначение антибиотиков и противовоспалительных препаратов в каплях. В качестве подкисляющего средства могут использоваться ушные капли на основе 2% раствора уксусной кислоты. В тяжелых случаях назначаются антибактериальные препараты внутрь. В течение 4-5 дней болевые ощущения стихают, выздоровление наступает на 10-12 день.

Причины и симптомы среднего отита

Средний отит – это воспаление слизистой оболочки полости, расположенной между барабанной перепонкой и внутренним ухом. Среднее ухо связано с носоглоткой посредством узкого канала – евстахиевой трубы. Причиной среднего отита может стать инфекция, проникающая в барабанную полость. Средний отит может быть простой, секреторный, острый отит при инфекционных заболеваниях (ОРВИ, грипп, корь, ангина, скарлатина и др.), идиопатический гемотимпанум, травматический.

Острый средний отит может переходить в хронический. В зависимости от вовлечения в воспалительный процесс слуховых косточек, может развиваться мезо- или эпитимпанит. При мезотимпаните происходит воспаление слизистой оболочки среднего уха с формированием центральной или ободковой перфорации барабанной перепонки в ее натянутой части, через которую происходит отток гноя. Этот вид среднего отита редко дает осложнения, однако при этом обострения заболевания могут повторяться в последующем. Излечением считается полное отсутствие гноетечения и сопровождающих его симптомов более 3-4-х лет. Неблагоприятным течением отличается эпитимпанит, для которого характерно вовлечение в воспалительный процесс слуховых косточек. В связи с тем, что перфорация расположена в задних квадрантах или шрапнелевой части барабанной перепонки, а также отграничение очага соединительно-тканными перемычками затрудняет отток гнойного экссудата и способствует персистированию инфекции. Для этой формы заболевания характерно длительное течение и значительно большая вероятность развития осложнений с переходом воспаления на костные стенки полости, вовлечением в процесс внутреннего уха, лицевого нерва, внутричерепные осложнения.

В большинстве случаев типичная клиническая картина острого среднего отита подразделяется на три периода, каждый из которых может продолжаться от нескольких дней до 2-х недель:

• острое развитие воспалительного процесса в среднем ухе с образованием экссудата. Симптомы этого периода: сильные постоянные пульсирующие или ноющие боли в пораженном ухе, ощущение шума и заложенности в ухе, симптомы интоксикации (общее недомогание, слабость, повышение температуры тела до 38-39°С, нарушение аппетита, головная боль, чаще в височной области);

• формирование перфорации (отверстия) в барабанной перепонке и истечение гноя. При этом уменьшается боль и улучшается общее самочувствие;

• прекращение гноетечения и закрытие перфорации барабанной перепонки, восстановление слуха, нормализация общего состояния.

Острый средний отит у грудных детей

Дети первого года жизни не имеют возможности привлечь внимание взрослых к своей проблеме и часто первым замеченным симптомом является гноетечение из уха. При выраженных болевых ощущениях ребенок беспокоен, кричит, плохо пьет, ест или полностью отказывается от кормления, не может уснуть, а забывшись сном часто просыпается с криком.

Лечение среднего отита

Проводится амбулаторно, при выраженном недомогании и повышении температуры показан постельные режим. Специальной диеты не требуется, но пища должна быть легкоусвояемой с достаточным количеством витаминов и свободной жидкости. При купании и мытье головы больное ухо закрывают кусочком ваты. При евстахиите и насморке назначают сосудосуживающие капли в нос. Назначают антибиотики внутрь, в тяжелых случаях инъекционно. Продолжительность антибактериальной терапии устанавливается врачом. Улучшение самочувствия и уменьшение болей в первые дни приема препаратов не являются показанием к их отмене. Преждевременное прекращение терапии при отите чревато развитием осложнений и рецидивом заболевания.

Симптоматическая терапия сводится к назначению обезболивающих препаратов (анальгин), жаропонижающих средств при температуре выше 38-38.5°С, местных тепловых процедур на область уха и сосцевидного отростка. В лечении среднего отита применяется физиотерапия: УВЧ, СВЧ, лампа соллюкс. также могут назначаться антибактериальные, противовоспалительные и согревающие препараты в растворе для закапывания в больное ухо, а также с помощью электрофореза. При этом лекарства закапывают в ухо, оттягивая ушную раковину вверх и назад у взрослых и вниз и назад – у детей. Туалет наружного слухового прохода удаляют промыванием его 3% раствором перекиси водорода.

Для улучшения эвакуации гноя выполняют прокол барабанной перепонки, не дожидаясь ее расплавления воспалительным экссудатом, продувание слуховых труб, пневмомассаж барабанной перепонки. При хроническом среднем отите в некоторых случаях показано хирургическое лечение, особенно при хроническом гнойном эпитимпаните, адгезивном среднем отите; по показаниям выполняют протезирование слуховых косточек.