В отделе лапароскопической хирургии и холелитиаза лапароскопические вмешательства на ОЖП выполняют с 1996 года. К настоящему времени выполнено более 6500 ЛХЭ, из них ревизию и санацию желчных протоков применяли у 117 (1,8%) больных в возрасте 18-80 лет. Соотношение мужчин и женщин было 1:5.
Лапароскопическую эксплорацию ОЖП осуществляли через культю пузырного протока (ПП) — у 78 (66,7%) больных, с ее рассечением — у 32 или путем холедохотомии в супрадуоденальном отделе — у 39 (33,3%). Лапароскопический подход к ОЖП был разработан нами первоначально транспузырным путем, из-за легкости закрытия протока, не прибегая к эндокорпоральным швам, что необходимо при его рассечении.
Исследуемую группу из 117 больных разделили на 4 подгруппы.
1-я подгруппа — 53 больных с осложненной ЖКБ, которым вначале выполняли ЛХЭ. Во время операции имела место миграция мелких конкрементов из желчного пузыря через широкий ПП в ОЖП или при ревизии выявляли расширенный более 1 см гепатохоледох с конкрементами.
Выполняли в 35 случаях чреспузырную эксплорацию ОЖП, а у 18 больных супрадуоденальную холедохолитотомию (СДХЛТ). Операцию заканчивали НДХ по Пиковскому — у 28, по Керу — у 10, клиппированием ПП — у 19 больных.
2-я подгруппа — 36 больных, которым вначале выполняли ЭРПХГ, а в 3 случаях ЧЧХГ, выявляли конкременты в ОЖП, производили ЭПСТ, но попытки удаления камней были невозможны. В дальнейшем выполняли ЛХЭ и эксплорацию ОЖП чреспузырным доступом — у 26 больных: с клипированием ПП — у 17 и НДХ по Пиковскому — у 9. СДХЛТ произведена 10 пациентам — завершена глухим эндокорпоральным швом холе доха — у 3, НДХ по Пиковскому — у 2 и по Керу — у 5 больных.
3-я подгруппа — 20 больных с резидуальным холедохолитиазом, которые в прошлом была произведена холецистэктомию из лапаротомного доступа. Выполняли СДХЛТ, санацию желчных протоков, контрольную ИОХС. Операцию завершали НДХ по Керу — у 12 и глухим швом холедоха — у 8 больных.
4-я подгруппа — 8 больных после ранее перенесенной ЛХЭ. Из них 6 оперированы в других клиниках Украины, а 2 в нашем отделении. Конкременты в ОЖП выявлены УЗИ. Далее выполняли ЭРПХГ, ЭПСТ, механическую литотрипсию, но попытки литоэкстракции были безуспешными. Всем больным произведена СДХЛТ. Операцию завершали глухим швом холедоха — у 3 и НДХ по Керу — у 5 больных.
Конверсия понадобилась 6 (5,1%) больным первых двух групп на этапе освоения методики. У 4 имел место синдром Мириззи, а у 2 болезнь Каролли. Осложнения имели место у 15 (12,8%) больных, но релапароскопия или релапаротомия не понадобилась.
Выводы:
Мы считаем, что двухэтапная тактика лечения больных с осложненной ЖКБ должна стать основной с применением миниинвазивных технологий.
Лапароскопическая эксплорация ОЖП применима у многих больных ХЛТ, является малотравматичным вмешательством, которое значительно сокращает послеоперационный период и социальную реабилитацию больных.
Технические трудности, ассоциирующиеся с лапароскопической холедохолитотомией, будут преодолены с помощью соответствующего эндоскопического и лапароскопического оборудования и возросшего опыта хирургов.
Автор: Владислав Халимонов
Дата публикации: 2017-10-29T12:44:00.001+02:00